بررسی علت زمینه ای کم خونی  و طبقه بندی

طبق تعریف Who ، کم خونی در بزرگسالان به صورت هموگلوبین کمتر از 13 گرم در دسی لیتر در مردان و 12 گرم در دسی لیتر در زنان تعریف می شود. هموگلوبین بخشی از گزارش کامل سلول های خونی(CBC)  است که شامل شمارش گلبول های سفید  (WBC)، تعداد گلبول های قرمز ( RBC)، هماتوکریت، تعداد پلاکت ها و سایر شاخص ها می شود.

هنگام بررسی علت زمینه ای کم خونی، مفیدترین قسمت های CBC، هموگلوبین و حجم متوسط گلبول های قرمز است (MCV). از  MCV  برای طبقه بندی کم خونی به 3 دسته میکروسیتیک (MCV < 80 fL)، نرموسیتیک( MCV 80-100 fL)  و ماکروسیتیک (MCV > 100 fL) استفاده می شود، که به محدود کردن تشخیص افتراقی و هدایت هر گونه آزمایش به سمت تشخیص درست  کمک می کند.

شکل 1. طبقه بندی کم خونی بر اساس شاخص MCV

کم خونی میکروسیتیک Microcytic anemia

در کم خونی های میکروسیتیک ، کوچک شدن سلول های قرمز خون اتفاق می افتد . زمانی که عدد MCV  کمتر از ۸۰ شود ، کم خونی میکروسیتیک رخ داده است. در این بیماری ، گلبول های قرمز خون حاوی مقدار کمتری هموگلوبین بوده و احتمال دارد هیپوکرومیک هم باشند یعنی گلبول های قرمز خون بیش از حد معمول کم رنگ و رنگ پریده شود. هایپوکرومی در آزمایش خون ، با کاهش  واحد میانگین غلظت هموگلوبین بدن (MCHC)  مشخص می شود که میزان معمول آن ۳۲ تا ۳۶ پیکوگرم می باشد. کم خونی هیپوکرومیک میکروسیتیک با گلبول های قرمز کوچک با محتوای هموگلوبین کاهش یافته مشخص می شود.

کم خونی میکروستیک در آنمی فقرآهن ، تالاسمی ، کم خونی بیماری مزمن(ACD)  ،کم خونی سیدروبلاستیک،کمبود مس ،  مسمومیت ناشی از سرب و روی ، دیده می شود .

تشخیص کم خونی  میکروسیتیک :

معمولا کم‌خونی‌های میکروسیتیک، در ابتدا، بعد از تجویز آزمایش  شمارش کامل خون (CBC)، تشخیص داده می‌شوند. اگر جواب آزمایش CBC  نشان‌دهنده ابتلا به کم‌خونی باشد، آزمایش دیگری به نام اسمیر خون محیطی(PBS) را تجویز می‌کنند. این آزمایش، کمک زیادی به تشخیص تغییرات اولیه میکروسیتیک یا ماکروسیتیک در گلبول‌های قرمز خون خواهد کرد. هایپوکرومی، نوروکرومی یا هایپرکرومی نیز، با آزمایش اسمیر خون محیطی قابل تشخیص هستند. اسمیر خون محیطی در کم خونی میکروسیتیک  ممکن است اندازه ها و شکل های متفاوتی از گلبول های قرمز را نشان دهد که به نام آنیزوسیتوز شناخته می شود و با افزایش RDW ( دامنه پراکندگی گلبول های قرمز ) مشخص می شود .

مورفولوژی کلاسیک در ACD  گلبول های قرمز بدون علامت است، در حالی که در آنمی فقر آهن آنیزوسیتوز، آنیزوکرومی و الیپتوسیتوز دیده می‌شود و در تالاسمی، سلول های هدف (Target cell)  و بازوفیلیک استپلینگ  دیده می‌شود.

شکل 2. اسمیر خون محیطی تالاسمی

شکل 3. اسمیر خون محیطی آنمی فقر آهن

هنگام تشخیص کم خونی هیپوکرومیک میکروسیتیک، پزشکان معمولاً پس از بررسی اسمیر خون محیطی،  پروفایل آهن جهت تشخیص دقیق نوع کم خونی میکروسیت مورد بررسی قرار می دهند  که شامل :

• تخمین آهن سرم
• سطح فریتین سرم
• ظرفیت اتصال کل آهن (TIBC)
• سطوح ترانسفرین

بر اساس نتایج، سناریوهای مختلفی ممکن است ایجاد شود که در  جدول و شکل 5 (الگوریتم تشخیص افتراقی کم خونی های میکروسیت) آورده شده است

• کاهش آهن و فریتین سرم با افزایش TIBC: نشان دهنده کم خونی فقر آهن است.
• کاهش آهن سرم، فریتین متغیر و کاهش TIBC:  نشان دهنده کم خونی بیماری مزمن است.
• افزایش آهن و فریتین سرم با TIBC طبیعی و اسمیر خون دو شکل(Dimorphic): ممکن است به کم خونی سیدروبلاستیک اشاره کند.

شکل 4. دایمورفیسم در کم خونی سیدروبلاستیک

افزایش آهن و فریتین سرم با کاهش TIBC و استیپلینگ بازوفیلی گلبول های قرمز: نشان دهنده مسمومیت با سرب است.

همه پارامترها طبیعی هستند: برای بررسی تالاسمی، الکتروفورز هموگلوبین را انجام دهید.

شکل 5 . الگوریتم تشخیص افتراقی  آنمی های میکروسیتیک هایپوکروم

کم خونی ماکروسیتیک Macrocytic anemia

این کم خونی  که با افزایش  میانگین حجم سلولی (MCV ≥100 fL) در بزرگسالان تعریف می شود، که نیاز به ارزیابی اسمیر خون محیطی و سایر بررسی های آزمایشگاهی  اضافی همراه با اطلاعات بالینی شامل تاریخچه بیمار و معاینه فیزیکی دارد. علل زیادی برای کم خونی ماکروسیتیک وجود دارد، اما این گروه از کم خونی ها خونی معمولاً به دلیل کمبود ویتامین B12 و فولات یا  ناشی از اعتیاد به الکل و برخی داروها  ایجاد شود .

 به طور کلی کم خونی های ماکروسیتیک  به 2 دسته کم خونی های مگالوبلاستیک و کم خونی های غیر مگالوبلاستیک تقسیم می شوند. )شکل 6 (

 شکل6. الگوریتم طبقه بندی کم خونی های ماکروسیتیک

1. کم‌ خونی ماکروسیتیک مگالوبلاستیک

 کم خونی مگالوبلاستیک نوعی کم خونی ماکروسیتی است که با سنتز معیوب DNA و وجود سلول های مگالوبلاست در مغز استخوان مشخص می شود. اکثر کم‌خونی‌های ماکروسیتیک، از نوع مگالوبلاستیک هستند.

علت‌های بروز این نوع کم‌خونی، عبارتند از:

• کمبود ویتامین B-12
• کمبود فولات
• بعضی از داروها (داروی ضد تشنج فنی توئین، آنتی بیوتیک های تری توپریم/سولفامتوکسازول و نیتروفورانتوئین، داروی ضدروماتیسمی ، سولفاسالازین، و داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی مانند آزاتیوپرین. مهارکننده های ترانس کریپتاز معکوس (به عنوان مثال، زیدوودین) که برای درمان عفونت HIV استفاده می شود.

تشخیص :

 در کم خونی مگالوبلاستیک گلبول های قرمز به درستی تولید نمی شود بنابراین تعداد گلبول های قرمز خون پایین تر از حد معمول است. شایع ترین علل، کمبود فولات ویتامین  (B9)و کمبود کوبالامین (ویتامین  (B12 است. این کم خونی درواقع به  یک ناهنجاری مشخصه اریتروبلاست ها در مغز استخوان اشاره دارد که در آن بلوغ هسته نسبت به سیتوپلاسم به تأخیر می افتد ، بنابراین سایر شاخص های گلبول قرمز مانند MCV و MCH افزایش یافته است و گلبول های ماکروسیتیک مشاهده می شود . ماکروسیتوز اولین ناهنجاری است که در شمارش کامل خون بیماران مبتلا به کم خونی مگالوبلاستیک مشاهده می شود.  MCHC نرمال می ماند و RDW بالا می رود. همچنین ممکن است پان سیتوپنی (کاهش RBC، WBC و تعداد پلاکت ها) وجود داشته باشد. همچنین شمارش رتیکولوسیت ها پایین تر از حد طبیعی است و در مواردی نرمال است.

(آزمایش شمارش رتیکولوسیت،  چگونگی رشد گلبول های قرمز نابالغ  که توسط مغز استخوان ساخته شده و در خون آزاد می شود را نشان می دهد.)

در اسمیر خون محیطی،  ماکروسیت‌های بیضی شکل(Macroovalocyte) ،گلبول های قرمز اشکی (Tear drop)، نوتروفیل‌های هیپرسگمانته معمولا با  هسته ی 6 تا 10 لوب(Hypersegmanted neutrophil) ، و  در موارد شدید، شیستوسیت ها، استیپلینگ بازوفیلیک، هاول ژولی بادی  و گلبول های قرمز هسته دارکه مشخصه ناهنجاری‌های کم‌خونی مگالوبلاستیک هستند، دیده می شود.

شکل 6. اسمیر خون محیطی در کم خونی مگالوبلاستیک

پس از بررسی CBC  و اسمیر خون محیطی و تشخیص احتمالی کم خونی مگالوبلاستیک ، آزمایشات خاصی برای تعیین علت مورد نیاز است. این آزمایشات شامل :

• Serum B12 Levels
• Serum Folate Levels
• RBC Folate
• Methylmalonic Acid (MMA) and Homocysteine Serum Concentrations
• Holotranscobalamin II (holoTC II)
• Schilling test: for vitamin B12 absorption

شکل7. تشخیص افتراقی کم خونی ماکروسیتیک مگالوبلاستیک

2. کم‌ خونی ماکروسیتی غیرمگالوبلاستیک

 اصطلاح کم خونی ماکروسیتی غیر مگالوبلاستیک به کم خونی مرتبط با سلول های ماکروسیت  (MCV> 100 fL  به طور کلی <110 fL  ( اطلاق می شود، اما ناشی از نقص بلوغ هسته ای نیست و سطح ویتامین B12  و فولات نرمال است.

در کم خونی ماکروسیتی غیر مگالوبلاستیک، گلبول های قرمز خون شکل طبیعی و گرد دارند. با این حال، آنها هنوز هم بزرگتر از حد معمول هستند. عوامل متعددی بر اندازه گلبول های قرمز در کم خونی ماکروسیتی غیر مگالوبلاستیک تأثیر می گذارد، از جمله:

• افزایش سطح سلول
• رسوب بیش از حد برخی از مواد در داخل سلول ها، مانند لیپیدها (چربی ها) یا آب
• افزایش تعداد گلبول های قرمز زودرس (رتیکولوسیت ها) که بزرگتر از گلبول های بالغ هستند.
• توکسیک شدن مغز استخوان (به عنوان مثال در نتیجه الکل)

 چندین علت مختلف برای کم خونی ماکروسیتی غیر مگالوبلاستیک وجود دارد. برخی از آنها به مشکلات مربوط به خود مغز استخوان مربوط می شود. به طور معمول، این بیماری توسط عوامل دیگری ایجاد می شود که بر اندازه گلبول های قرمز تأثیر می گذارد. شایعترین علل نوع غیرمگالوبلاستیک کم‌خونی ماکروسیتیک شامل موارد زیر است:

• اختلال شدید مصرف الکل (الکلیسم)
• بیماری‌های کبد
• کم‌کاری  تیروئید
• برداشتن حال (اسپلنکتومی)
• اختلال انسداد مزمن ریه (COPD)
• سندرم میلودیسپلاستیک (MDS)
• کم خونی یا خونریزی همولیتیک

تشخیص :

موارد زیر آزمایش‌هایی است که ممکن است برای تشخیص کم‌خونی ماکروسیتی غیر مگالوبلاستیک مورد استفاده قرار گیرد:

• شمارش کامل خون (CBC): جهت اندازه گیری تعداد و اندازه گلبول های قرمز بالغ و نابالغ  همچنین  شمارش رتیکولوسیت
• اسمیر خون محیطی (PBS): ارزیابی اسمیر محیطی معمولاً در تعیین علت کم خونی های ماکروسیتی غیر مگالوبلاستیک چندان مفید نیست. یک استثنا، یافته پلی کرومازی است. پلی کرومازی که با حضور نسبت افزایش یافته گلبول های قرمز غیرهسته ای نابالغ، مشخص شده با اندازه بزرگ و رنگ خاکستری مایل به آبی، در خون محیطی نشان دهنده افزایش تعداد رتیکولوسیت ها است. سایر سلول های خونی معمولاً در این نوع کم خونی ماکروسیتیک تحت تأثیر قرار نمی گیرند.

شکل 8. پلی کرومازی

معاینه مغز استخوان

در صورتی که نتایج آزمایشات قبلی نشان دهنده کم خونی و ناهنجاری در اندازه یا شکل گلبول های قرمز باشد، ممکن است پزشک شما این آزمایش را درخواست کند.

پزشک نمونه ای از مغز استخوان  را می گیرد و آن را بررسی می کند تا به تشخیص کمک کند. آنها به دنبال شواهدی مبنی بر افزایش غیرطبیعی سلول‌های مغز استخوان، تکثیر سریع و برخی بی‌نظمی‌ها در شکل خواهند بود. تغییرات شدید می تواند نشان دهنده یک اختلال خونی جدی مانند سندرم میلودیسپلاستیک باشد.

کم خونی نرموسیتیک

کم خونی نورموکرومیک نورموسیتیک نوعی کم خونی است که در آن گلبول های قرمز در گردش  هم اندازه (نورموسیتیک) و  هم دارای رنگ قرمز طبیعی (نورموکرومیک) هستند.  در این بیماری ، مقدار MCV در آزمایش خون بین ۸۰ تا ۱۰۰ است که در محدوده طبیعی و مورد انتظار می باشد اما میزان هماتوکریت و هموگلوبین کاهش می یابد.  این کم خونی در افراد بالای ۸۵ سال شایعتر  است. بروز آن با افزایش سن بیشتر می شود و رواج آن در مردان بالاتر از ۸۵ سال حدود ۴۴ درصد است.  

گلبول‌های قرمز معمولاً در بررسی میکروسکوپی شبیه به سلول‌های طبیعی به نظر می‌رسند، اگرچه در برخی موارد، ممکن است تغییراتی در اندازه و شکل وجود داشته باشد .

دلایل ایجاد این بیماری می تواند:

• از دست دادن شدید و قابل توجه حجم خون
• کاهش تولید گلبول قرمز خون در سایز طبیعی
• افزایش تولید HbS مانند آنچه در کم خونی سلول داسی رخ می دهد
• افزایش تخریب یا از دست دادن گلبول های قرمز خون
• عوارض بارداری
• کمبود ویتامین B2 و B6

اکثر کم خونی های نورموکرومیک و نورموسیتیک نتیجه بیماری های دیگر هستند. اقلیتی نشان دهنده یک اختلال اولیه خون است. ممکن است به دلیل کم خونی بیماری مزمن (التهاب، نئوپلازی)، نارسایی کلیوی، نارسایی غدد درون ریز (کم کاری تیروئید، کم کاری هیپوفیز)، نارسایی مغز (آپلازی سلول قرمز خالص، کم خونی آپلاستیک، ارتشاح)، از دست دادن حاد خون، و پلی میالژی روماتیکا باشد.

علت کم خونی نورموکرومیک نرموسیتی بستگی به این دارد که آیا کم خونی هیپوپرولیفراتیو (به عنوان مثال، تعداد رتیکولوسیت های اصلاح شده کمتر از 2٪) یا هیپرپرولیفراتیو (یعنی تعداد رتیکولوسیت های اصلاح شده بیش از 2٪) باشد.

1. در صورت نرمال/کاهش تعداد رتیکولوسیت :

•  اگر مغز استخوان طبیعی باشد :

• کم خونی اختلالات مزمن (نئوپلاستیک، عفونت)
• کم خونی نارسایی کلیه
• غدد درون ریز (میگزدم، بیماری آدیسون، کم کاری تیروئید، پان هیپو هیپوفیز)
• کم خونی بیماری کبد
• کم خونی اولیه ناشی از فقر آهن

• اگر مغز استخوان غیر طبیعی باشد :

• انفیلتراسیون مغز (لوسمی، میلوفیبروز، متاستاز)
• کم خونی هیپوپلاستیک
• کم‌خونی آپلاستیک
• عوارض جانبی دارویی
• افزایش تعداد رتیکولوسیت ها

2. افزایش تعداد رتیکولوسیت ها

همولیز .  به دو دسته  Intrinsic و Extrinsic  تقسیم بندی می شود :

• Intrinsic : نقص ارثی هموگلوبین، غشای RBC یا آنزیم. هموگلوبینوری پراکسیسمال شبانه(PNH
• Extrinsic  : کم خونی همولیتیک خود ایمنی، کم خونی همولیتیک میکروآنژیوپاتیک، انعقاد داخل عروقی منتشر (DIC).

خونریزی

اندازه متوسط ​​و محتوای هموگلوبین گلبول های قرمز در موارد کم خونی نورموکرومیک نرموسیتیک معمولی در محدوده طبیعی است. در معاینه میکروسکوپی، گلبول های قرمز معمولاً شبیه به سلول های طبیعی به نظر می رسند. با این حال، در برخی موارد دیگر، تغییرات قابل توجه در اندازه و شکل هر سلول ممکن است قابل تشخیص باشد که باعث ایجاد مقادیر متوسط ​​طبیعی می شود.

شکل 9 . الگوریتم تشخیص افتراقی کم خونی های نورموسیتیک

تشخیص :

بررسی های  مورد نیاز برای تشخیص کم خونی نورموکرومیک نرموسیتیک شامل موارد زیر است:

CBC  : بررسی میانگین حجم گلبول قرمز   ( MCV)  و میانگین غلظت هموگلوبین(MCHC)

شمارش رتیکولوسیت : برای تعیین مکانیسم پاتوفیزیولوژیک کم خونی باید شمارش رتیکولوسیت ها انجام شود. افزایش تعداد رتیکولوسیت ها همولیز را نشان می دهد. سایر شواهد مرتبط با افزایش تخریب RBC، به عنوان مثال، افزایش LDH، افزایش سطح بیلی روبین غیر مستقیم، کاهش هاپتوگلوبین و غیره نیز باید در نظر گرفته شوند. کاهش تعداد رتیکولوسیت ها با حالت هیپوپرولیفراتیو مانند کم خونی آپلاستیک، بیماری کلیوی، کم کاری تیروئید و غیره مرتبط است.

اسمیر محیطی - مورفولوژی گلبول های قرمز (شکل و اندازه؛ عدم وجود شیستوسیت ها همولیز میکروآنژیوپاتیک را رد می کند؛ میکروسفروسیت ها نشان دهنده همولیز هستند؛ تشکیل رولو مربوط به مولتیپل میلوما است.

LDH، هاپتوگلوبین، بیلی روبین - برای رد همولیز

پانل آهن (آهن، فریتین، TIBC، اشباع ترانسفرین) 

در صورت مشکوک بودن به کم خونی نورموکرومیک نرموسیتیک با علت ثانویه، آزمایشات زیر بنا به تشخیص/شک بالینی باید انجام شود:

نارسایی کلیه: BUN و کراتینین، سطح اریتروپویتین (مرحله پایانی بیماری کلیوی)

علل خودایمنی: ANA، ESR، CRP و سایر مطالعات بسته به علائم و نشانه‌ها

کم کاری تیروئید: تست های عملکرد تیروئید

مولتیپل میلوما: الکتروفورز سرم و ادرار، زنجیره سبک بدون سرم و ادرار

کم خونی آپلاستیک: قرار گرفتن در معرض دارو، عفونت ها (EBV، هپاتیت، CMV، HIV، پاروویروس)، بدخیمی های خونی، و هموگلوبینوری شبانه حمله ای (PNH)

آپلازی گلبول قرمز خالص: تست پاروویروس B19، حذف تیموما

در موارد از دست دادن حاد خون ناشی از تروما ،ممکن است کم خونی  مشهود نباشد، زیرا جابجایی مایع زمان کمتری برای عادی سازی حجم گردش خون و رقیق کردن تعداد گلبول های قرمز باقیمانده دارد.

رقیق شدن خون  قابل توجه به دلیل احیای مایع با حجم زیاد و همولیز و  فلبوتومی چند دلیل دیگر هستند که منجر به کاهش کاذب تعداد گلبول های قرمز می شوند.

کم خونی فقر آهن: در مراحل اولیه، می تواند به صورت کم خونی نورموکرومیک نرموسیتیک ظاهر شود.

سایر علل کم خونی میکروسیتیک: تالاسمی، آنمی سیدروبلاستیک و مسمومیت با سرب

کم خونی ماکروسیتیک با کمبود B12 و فولات

بیماری کبد: معمولاً کم خونی ماکروسیتیک

کم خونی حاد از دست دادن خون، به ویژه خونریزی دستگاه گوارش فوقانی یا تحتانی

 تهیه کننده :

مرضیه آزاد ، کارشناس ارشد ایمنی شناسی پزشکی -واحد تحقیق و توسعه آزمایشگاه پاتوبیولوژی راز

دکتر عزت اله اسدی ، متخصص پاتولوژیست بالینی- آزمایشگاه راز

رفرنس :

    www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0037196315000554

emedicine.medscape.com/article/204066-workup#c8

Differential Diagnosis of Microcytic Anemias CE UPDATE —ANEMIA S II Julie L. Meredith, MD Nancy S. Rosenthal, MD

www.labce.com/spg3652445_differential_diagnosis_of_megaloblastic_anemia_b12.aspx

laboratorytests.org/laboratory-diagnosis-of-megaloblastic-anemia-mba/

iapindia.org/pdf/Ch-044-Megaloblastic-Anemia.pdf

Normochromic Normocytic Anemia,Gizem Yilmaz; Hira Shaikh Last Update: February 24, 2023.

Diagnosing and Classifying Anemia in Adult Primary Care Clinician Reviews. 2017 August;27(8):28-35